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A lo largo de nuestras vidas habremos escuchado, por lo menos, decenas de historias de embarazos y partos, historias que cuentan lo difícil que puede llegar a ser un embarazo y de lo insoportables que son los dolores de un parto. Nuestras madres, abuelas, amigas y la propia experiencia de quienes lo han vivido, en la mayoría de las ocasiones dan cuenta de eso. Muchas de estas narraciones están atravesadas por el miedo que dan las salas de parto y por las prácticas y actitudes deshumanizantes, a menudo realizadas de manera rutinaria.
Estas prácticas y actitudes se dan en medio de una relación jerárquica de poder casi invencible, de la gestante frente a la figura de autoridad que reviste el profesional de la salud y que, además, se han normalizado y legitimado socialmente, el imaginario de “el médico es el que sabe”, termina justificando toda clase de horrores con tal de parir, pues al final, como lo habremos escuchado infinidad de veces, “lo que importa es que el bebé nazca bien”. Una idea que se acentúa bajo la sombra del mandato cristiano del “parirás con dolor”, constituyéndose en un tipo de condena eterna e inevitable que rodea la vida de las mujeres.
El rol de los movimientos feministas
Los movimientos feministas latinoamericanos y por los derechos sexuales y reproductivos en América Latina desde hace ya algunas décadas se han encargado de visibilizar y dar nombre a estas vulneraciones y lo han hecho denunciándolas como “violencia obstétrica”, un concepto que se ha ido expandiendo globalmente y que es objeto de estudio para sacar del anonimato social y de las conversaciones más íntimas entre mujeres estas experiencias que ahora empiezan a ser parte de la discusión pública, política y jurídica en varios países del mundo. En países como Venezuela, Argentina, Panamá, Uruguay, Paraguay, Ecuador, Perú, México y Brasil, la violencia obstétrica ya se ha reconocido en sus legislaciones internas.Y en los últimos años, ese reconocimiento se ha dado también en organismos internacionales de Derechos Humanos como el Comité CEDAW (Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer) y la Comisión y la Corte Interamericana de Derechos Humanos.
La violencia obstétrica se ha venido definiendo como las prácticas médicas abusivas, la medicalización excesiva y la patologización del cuerpo de las mujeres —tratarlas como enfermas en lugar de embarazadas— durante el embarazo, parto y puerperio, por parte del personal de salud. Prácticas que incluyen tomar como objeto a las mujeres en situación de parto y no como las protagonistas del mismo, así mismo proferir en su contra agresiones verbales, físicas y psicológicas, o no tener en cuenta su consentimiento para realizar sobre su cuerpo cualquier práctica médica —aún si está justificada—.
La visibilización de la violencia obstétrica ha sido sin duda algo transgresor y necesario, a la vista está todas las ampollas que sigue levantando en un amplio sector del ámbito de la salud cuando de ella se habla, apelando incluso a la negación de su existencia, reduciéndola a meros riesgos propios de la práctica médica y a que todo se hace siempre pensando en “el bienestar de la madre”. Todo esto haciendo alarde de la larga historia de paternalismo médico, según el cual lo que realmente importa es la opinión del médico, que es la voz de autoridad que sabe y a quien el paciente sólo le debe obediencia, no opiniones ni decisiones sobre su cuerpo.
Sin embargo, hablar de violencia obstétrica, nombrarla así, no pretende ser de manera alguna una afrenta contra la medicina ni los profesionales de la salud. Lo único que se pretende es poner en evidencia otra manera en la que se refleja la violencia de género; esto es, la forma en que socialmente se ha naturalizado y justificado que para parir se debe estar dispuesta a vivir y soportar todo tipo de prácticas abusivas y dolorosas. No se trata tampoco de asumir que todas esas prácticas están dadas con la intención deliberada de hacer daño o que llevan un dolo implícito, sino de insistir en que son parte de una cuestión estructural, de algo que es sistemático y que tiene que ver con la forma en cómo eso atraviesa a todas las personas y en cómo la ciencia médica también debe cuestionárselo.
No hablamos de violencia por referirnos a algo meramente físico, ni cuando hablamos de la violencia de género ni cuando hablamos de la violencia obstétrica. Lo enunciamos así porque aludimos a una estructura que se explica desde lo sociológico (Galtung) en donde las agresiones físicas son apenas una muestra visible de lo que hay antes (o debajo), como la discriminación y el prejuicio que se originan por la violencia estructural y cultural, que se manifiestan por ejemplo mediante los estereotipos y los prejuicios sobre lo que deberían ser las mujeres en la sociedad; en sus vidas familiares, laborales, afectivo-sexuales, económicas, etc., cuestiones que se materializan en un montón de prácticas cotidianas que no tienen que ver solamente con agresiones físicas (que es la idea que más comúnmente se tiene de la violencia de género), sino con discriminaciones que se dan en todas las esferas de su vida y que lesionan sus derechos.
La violencia obstétrica como un asunto de derechos humanos y no sólo de práctica médica
Ahora bien, una vez dicho esto y establecidos los elementos que me parecen necesarios para el entendimiento del concepto, quiero compartirles en este artículo la idea central de lo que fue mi tesis doctoral (a quien interese el tema puede acceder a ella completa aquí). Una investigación que pone en cuestión la forma en cómo desde la teoría y el activismo en sus versiones más convencionales o predominantes se ha venido entendiendo la violencia obstétrica. De por qué considero que la violencia obstétrica, tal y como se ha visibilizado, deja por fuera muchas experiencias de embarazos, partos y abortos, algunas de las cuales ni siquiera se dieron al interior de un hospital y, de ahí, la necesidad de entender la violencia obstétrica como una cuestión de derechos humanos con enfoque interseccional y no solamente como un asunto de práctica médica. Todo esto, por supuesto, en un contexto de diálogo y autocrítica feminista, para seguir pensándonos formas de romper barreras y que los derechos humanos sean posibles para todas.
Para iniciar a desarrollar la idea quiero señalar que prefiero definir la violencia obstétrica como las vulneraciones de derechos humanos que ocurren en el contexto de procesos reproductivos (embarazo, parto, posparto, aborto y posaborto), indistintamente de si estos ocurren o no en una institución de salud.
Y lo prefiero porque la violencia obstétrica es una vulneración, por un lado, al derecho de las mujeres a una vida libre de violencias y discriminaciones por razones de género y por otro, al derecho a la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Estas vulneraciones se pueden producir en cualquier ámbito, que no sea necesariamente una clínica o un hospital, y en todo caso, el responsable de garantizar la efectividad de esos derechos es el Estado, sobre quien recae una obligación de debida diligencia, cuyo incumplimiento puede dar lugar al surgimiento de violencia institucional, es decir, que el Estado se convierta en un segundo agresor.
Ahora bien, los embarazos, partos y abortos están determinados (al igual que todas esferas de la vida) por cuestiones de género, raza, etnia, discapacidad, estatus migratorio, situación económica, etc., y de eso también tenemos qué hablar. Reducir la violencia obstétrica a las prácticas realizadas por el personal sanitario, es ignorar la responsabilidad estatal que se ejerce mediante otros agentes del Estado y privados, para asegurar embarazos, partos, pospartos, abortos y posabortos seguros y libres de violencias. Y con ello, de paso, se desconocen las experiencias de mujeres y personas gestantes que no tuvieron siquiera la oportunidad de llegar a un centro de salud, como es el caso de las mujeres rurales, por la falta de transporte o por las enormes distancias y territorios inaccesibles, que en el mejor de los casos deben trasladarse durante horas o incluso días para tener atención médica. Según datos del informe de la Comisión Guttmacher–Lancet (2018), anualmente 45 millones de mujeres que en el mundo, generalmente en el entorno rural, no tienen acceso a atención prenatal por profesionales de salud y otros 30 millones no dan a luz en un centro de salud u hospital porque no tienen acceso a él.
O como sucede con las mujeres migrantes en diversos países, a quienes por su situación administrativa, o por diversas barreras burocráticas, se les niega la atención médica. Situaciones documentadas en países como Colombia, España o Estados Unidos. Sobre este último, un informe publicado por el Centro de Derechos Reproductivos y otras organizaciones, expuso el trato inhumano que sufren mujeres migrantes y solicitantes de asilo embarazadas a manos del Servicio de Inmigración y Control de Fronteras en Estados Unidos. Así, por ejemplo, se conoce el caso de una mujer hondureña que fue expulsada mientras presentaba contracciones de parto y pedía atención médica. O el de una solicitante de asilo guatemalteca que fue obligada a parir en una estación de la Patrulla Fronteriza, a pesar de las repetidas solicitudes de atención médica. El dolor de la mujer se volvió insoportable y terminó dando a luz en sus pantalones mientras se ponía de pie y se apoyaba contra el borde de un bote de basura.
La narrativa convencional de la violencia obstétrica, tampoco ha visibilizado con suficiencia muchas experiencias abusivas y violentas que se ven atravesadas por diversos ejes de opresión y que ocurren también al interior de las instituciones de salud, así por ejemplo, la invisibilización constante de las necesidades de accesibilidad que tienen las mujeres con discapacidad; la segregación frecuente a la que son sometidas las mujeres gitanas en los servicios de salud en algunos países; los prejuicios raciales que recaen sobre las mujeres negras y afrodescendientes y que están causando que tengan tasas de mortalidad materna 4 veces mayor que las de las mujeres blancas; o el reconocimiento casi anecdótico de las experiencias de embarazos y partos de las personas gestantes como hombres trans, no binarias e intersex; entre otras muchas situaciones.
Quiero enfatizar en que el concepto de violencia obstétrica que defiendo reconoce que siendo una realidad el que no todos los embarazos llegan a término, esta puede presentarse también en situaciones de aborto (voluntario, terapéutico o producto de una emergencia obstétrica). Y que este tipo de violencia la pueden experimentar también las personas con capacidad de gestar que no se identifiquen como mujeres, por ejemplo los hombres trans, personas no binarias e intersex.
La violencia obstétrica y las mujeres rurales de Caquetá
En el desarrollo de mi investigación doctoral, realicé un estudio de caso con las mujeres rurales de Caquetá-Colombia, concretamente de los municipios de Florencia y Paujil, a quienes entrevisté para conocer sobre sus experiencias de embarazos y partos en la ruralidad. El trabajo de campo que realicé allí fue definitivo para plantear el enfoque sobre violencia obstétrica que he venido desarrollando, las mujeres rurales me enseñaron —una vez más— que las violencias que viven en sus procesos reproductivos, a menudo están absolutamente invisibilizadas en todos los niveles.
Una de las entrevistadas contó que estando en pleno trabajo de parto fue remitida de urgencia desde el pueblo en donde vivía en aquel momento (San Antonio de Getuchá) a Florencia, para lo cual tuvo que hacer un viaje por río sumamente accidentado y doloroso durante 9 horas. En Florencia le practicaron una cesárea, una semana después debió regresar a su casa y para ello tomó la ruta por tierra, una chiva (bus escalera comúnmente usado en las áreas rurales) la llevó durante 4 horas y luego anduvo otras 4 horas más a lomo de mula. Una travesía impensable para alguien a quien le acaban de practicar una cirugía.
Otra de las mujeres narró que en su tercer parto los dolores le llegaron mientras hacía los trabajos de la finca, haciendo comida para trabajadores, cargando leña, pilando maíz, arroz, dando de comer a los cerdos, etc. No tenía servicio médico, pero aunque lo hubiese tenido, la distancia de la finca a la ciudad no le habría permitido llegar a tiempo. “Había una banquita, me tuve de esa banquita, yo tomé la fuerza y dije, me toca hacerlo, me acuclillé porque me daba vergüenza acostarme, yo era muy tímida, entonces me acuclillé y ahí fue, prácticamente sola”. Para cortar el cordón umbilical del niño cuenta que tomó el cuchillo con más filo de la cocina, lo calentó al fuego y con eso lo cortaron ella y su hermana.
En las experiencias que me compartieron aparecieron también historias de traslados a departamentos cercanos para buscar asistencia médica. Ese fue el caso del primer parto de una de las entrevistadas, quien vivía en el corregimiento el Danubio, (perteneciente al municipio de Florencia), en una vereda llamada Remolinos, para cuyos habitantes es más fácil y rápido buscar atención médica en el municipio de Garzón – Huila, por la falta de vías de acceso para llegar directamente hasta Florencia. Su parto gemelar se complicó, pudo parir en casa a una de sus hijas, pero para la segunda debieron llevarla de urgencia hasta el Hospital de Garzón, para hacerlo debían usar la única vía de acceso que tenían en la que el trayecto suele tardar unas 7 horas, andando primero a caballo y luego en chiva. Sin embargo, eso no era posible dado su estado, por ello tuvieron que llevarla cargada en una hamaca “arrancaron conmigo a las cuatro de la mañana y llegamos a las dos de la tarde”. Es decir, 10 horas de caminata, para llegar de “urgencia” a que le practicaran una cesárea.
En las entrevistas también se evidenció la escasez que hay en la región de centros de salud y de atención médica para las embarazadas, e incluso, de algunas especialidades médicas y que ocasionan que en el mejor de los casos tengan que trasladarse a otras ciudades para ser atendidas.
Sobre esto en concreto, y en lo relacionado con la salud sexual y reproductiva de las mujeres en la región, es pertinente recordar que Volcánicas en un reportaje anterior ya se había referido a la manera cómo esto no sólo ha impactado en la prestación del servicio, sino que además ha llevado a que algunos de los profesionales médicos abusen de su poder con total impunidad. Llegando a ser acusados de acoso, abuso sexual y violaciones cometidas por médicos de Florencia sobre sus pacientes y compañeras de trabajo.
Ahora bien, las historias narradas por estas mujeres representan en buena parte la realidad de lo que viven las mujeres en la ruralidad colombiana (e incluso latinoamericana). Embarazos y partos, que ocurren en medio de la selva amazónica y otros contextos, lejos de hospitales, en la pobreza, sin atención especializada y con altísimos riesgos de mortalidad materna. Historias que hablan de travesías en medio de dolores insoportables, de no tener la más mínima atención médica, de parir solas en medio de la montaña, de arriesgar la vida para dar vida, de no tener garantizados los mínimos más básicos para gestar y parir. Situaciones que, a pesar de ser violatorias de su derecho a la salud, sus derechos sexuales y reproductivos y su derecho a una vida libre de violencias y discriminaciones, según la definición convencional de violencia obstétrica, no alcanzan este reconocimiento porque no suceden en una clínica o en un hospital.
Un concepto que alcance a todas
Reducir la violencia obstétrica solamente a lo que ocurre en las instituciones de salud y generalmente a un tipo concreto de experiencias de embarazos y partos, desconoce un aspecto esencial del derecho a la salud y los derechos sexuales y reproductivos: los “condicionantes sociales de la salud”. Estos son elementos que van más allá de la mera asistencia sanitaria y que influyen decisivamente en la buena o mala salud de las personas: por ejemplo, tener acceso a vivienda digna, agua potable, capacidad adquisitiva, sistemas de transporte, alimentación, etc. Así mismo, las cuestiones de género, raza, discapacidad, estatus socioeconómico, estatus migratorio, entre otros, forman parte de esos factores que condicionan la salud de las personas.
Esto es algo que va ligado a la esfera de la salud pública, algo que a la obstetricia como rama de la ciencia médica también le preocupa, porque además, está estrechamente relacionado con la mortalidad materna. Una cuestión que, de hecho, se ha abordado bastante en los debates teóricos, sociales y políticos sobre el aborto; pero que en lo relativo a la violencia obstétrica pareciera que aún no cobra tanto interés. Termina siendo muy paradójico que la violencia obstétrica denuncie la medicalización excesiva en las instituciones de salud, pero que en su concepto termine adoptando un enfoque medicalizador y reducido de lo que es el derecho a la salud.
La reconceptualización de la violencia obstétrica mediante un enfoque interseccional de derechos humanos es necesaria para que los efectos sociales, políticos y jurídicos que se han venido consiguiendo en su lucha, irradien también en la salud y vida de las mujeres y personas con capacidad de gestar, cuyas experiencias vitales se han quedado por fuera del concepto convencional. Bajo este nuevo enfoque la violencia obstétrica ya no sería únicamente un asunto de prácticas médicas abusivas y deshumanizantes en los paritorios, sino y sobre todo una cuestión de derechos humanos, indistintamente el contexto en donde suceda.
Necesitamos pensar también en que poder denominar ese tipo de violencias, que muchas de las personas que las han sufrido han pensado y siguen pensando —por el grado de invisibilización que tiene— que son normales e incluso justificables, se traduce también en un acto de justicia epistémica. En reconocer la credibilidad y la validez que tienen sus voces y experiencias. Es permitirles a las mujeres y personas con capacidad de gestar cuyas experiencias reproductivas han quedado fuera del concepto convencional, reconocer que el dolor, la rabia, la incomodidad e incluso las secuelas físicas y mentales que esas experiencias han causado en sus vidas han tenido un origen injusto, que no eran necesarias, que tampoco fueron su culpa y que eso necesita remediarse.
